Il nuovo magazine cartaceo WikiMilano ospita un approfondimento del nostro editorialista Gustavo Cioppa sul modello sanitario lombardo.
È lo Stato che deve garantire la salute dei suoi cittadini o sono i cittadini stessi che devono rendere effettivo il loro diritto alla salute, versando contributi o sottoscrivendo assicurazioni sanitarie? Il quesito fa sorgere una serie di questioni e di problematiche. In primo luogo, occorre sgomberare il campo ermeneutico di indagine dal dubbio sulla qualificazione giuridica della salute come diritto fondamentale dell’essere umano o come mero interesse legittimo. Ciò non solo perché le grandi Carte Sovranazionali, tra cui la Cedu, hanno riconosciuto la portata universale e generale del diritto alla salute, ma anche perché disposizioni come l’art. 32 della Costituzione, secondo cui “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti” sono rintracciabili anche in altri ordinamenti. Così, l’art. 43 della Costituzione spagnola recita “è competenza dei poteri pubblici l’organizzazione e la tutela della salute pubblica con le misure preventive e con le prestazioni e i servizi che siano necessari”. Così, in Francia esiste una specifica legge, un po’ come la nostra legge di bilancio, con la quale, dal 1996, il Governo presenta ogni anno al Parlamento un progetto di legge per il finanziamento delle spese per la sicurezza sociale. In Gran Bretagna, la Constitution del National Health Service costituisce la Carta Fondamentale del sistema sanitario anglosassone, come pure l’Health Act adottato da Tony Blair nel 1999. Insomma, non è in discussione che la salute sia un primario e fondamentale diritto dell’individuo, quanto piuttosto diverso è il discorso su come attuarlo e quali politiche pubbliche adottare. Al riguardo, i modelli di riferimento sono essenzialmente due: il modello universale (come in Italia e Gran Bretagna), il modello assicurativo, ove è il cittadino che versando i contributi e sottoscrivendo un’assicurazione obbligatoria per legge garantisce il suo diritto alla salute (come in Germania o negli Stati Uniti) e modelli ibridi, che combinano elementi dell’uno e dell’altro modello (come Spagna, Francia, Olanda).
Venendo dunque ai modelli posti in essere da numerosi Stati, essi si distinguono tra: un modello a base universale, in cui lo Stato destina parte delle proprie risorse di bilancio alla spesa sanitaria, e un modello contributivo, in cui, a fronte della stipulazione di un’assicurazione, spesso obbligatoria per legge, il cittadino, versando contributi, si garantisce il diritto alla salute. Come meglio si dirà, non esiste in astratto un modello migliore, ma solo un modello migliore in concreto. Gli Stati che hanno optato per il primo modello, quello a carattere universale, come Italia e Gran Bretagna, hanno inteso prospettare il ruolo dello Stato come garante ex lege, mentre altri Paesi, come Germania e Stati Uniti, hanno preferito puntare sul concetto di autoresponsabilità del cittadino, spesso e volentieri temperando però questo severo criterio con quello dell’intervento statuale in caso di situazioni di indigenza economica e con forme di assicurazioni di copertura statuale (così Germania, Francia, Spagna e Olanda). La questione non è allora se lo Stato si conformi in astratto come contraente leale, riconoscendo le libertà fondamentali (Locke) o assumendosi l’impegno di attuare i diritti sociali (Rousseau) o se invece egli abbia la natura di un Leviatano (Hobbes). Il tema è piuttosto se gli esseri umani che dello Stato sono manifestazione si comportino in modo leale e corretto nel concreto. In tale prospettiva, imprescindibile è un riferimento alle scelte in tema di spendita di denaro pubblico, di investimenti o piuttosto di tagli alla sanità, nonché con riferimento a fondamentali questioni di politica economica e di etica pubblica, sotto il profilo di fenomeni corruttivi che, se replicati su larga scala, portano a un grave e notevole danno al bilancio dello Stato. E infatti la corruzione costa, al pari dell’evasione fiscale, e a farne le spese sono i cittadini, che si vedono sempre più privati di diritti essenziali. La sanità è infatti al tempo stesso un diritto fondamentale e un servizio. Ciò posto, per garantire servizi efficienti, l’economia deve essere pulita, pulita da intese collusive, da tangenti, da evasioni ed elusioni fiscali, da forme di azzardo morale e di distorsioni del sistema. Così, un’economia che funziona bene è lo specchio di un’etica pubblica che funziona bene. Come in astratto non vi è un modello di politica economica migliore di un altro tra quelli a disposizione per per uno Stato, cosi non vi sono scelte di politica sanitaria migliori di altre in astratto, ma solo in concreto, a seconda di come vengono attuate e declinate, a seconda, in definitiva, della virtù o del vizio nella coscienza collettiva. La coscienza collettiva…l’etica pubblica…sembra insomma che tutto riporti alla filosofia di Platone, di Kant e di Hegel. E non c’è da sorprendersi…perché la filosofia morale e la filosofia politica sono a fondamento e postulato delle scelte di politica economica e della stessa forma e sostanza dell’etica collettiva. Ecco allora il ruolo della riflessione collettiva, della coesione sociale, di uno spirito di squadra, di lealtà e di collaborazione che deve esserci in tutti i settori di tutte le attività umane. Premesse queste riflessioni sul piano generale, sono doverosi degli approfondimenti con riferimento al sistema sanitario lombardo, punta di eccellenza nazionale e sovranazionale. La sanità lombarda si conferma infatti, ancora una volta, un punto di riferimento a livello nazionale e internazionale. Strutture d’avanguardia, competenze professionali di altissimo livello e capacità di coniugare ricerca, innovazione e assistenza quotidiana fanno della Lombardia una delle regioni più avanzate d’Europa nel campo della salute pubblica e privata. Non è un caso che molti pazienti, anche da altre regioni italiane o dall’estero, scelgano di curarsi qui, attratti da un sistema che unisce efficienza organizzativa e qualità clinica. Ma se la Lombardia rappresenta l’eccellenza, non va dimenticato che l’intero sistema sanitario italiano conserva un tratto distintivo che lo rende unico: la sua vocazione all’accoglienza. L’Italia resta uno dei pochi Paesi in cui il diritto alla cura è garantito a tutti, senza distinzioni di provenienza, reddito o condizione sociale. È una sanità che, pur tra difficoltà e carenze strutturali, continua a mettere la persona al centro, mantenendo viva quella dimensione etica che considera la salute un bene comune, non un privilegio. Chiunque, di fronte a un incidente, a una malattia improvvisa o a una fragilità, può contare su un sistema che tende la mano. Non è soltanto un insieme di ospedali e reparti, ma un presidio civile, un luogo dove la solidarietà si traduce in professionalità, dove la competenza medica incontra il senso profondo della cura. La sanità italiana, con la Lombardia in prima linea, non è solo un modello di eccellenza tecnica, ma anche di umanità. Ed è proprio in questo equilibrio, tra efficienza e accoglienza, tra rigore e compassione, che si riconosce la vera forza del nostro sistema sanitario. Si pone certamente dunque il tema della “prova di resistenza” del principio di uguaglianza (art. 3 Cost.) e della assicurazione di un equanime trattamento del servizio (non solo “diritto”) “sanità” sul territorio nazionale. Purtroppo, è dato notorio che i servizi sanitari offerti nelle varie regioni d’Italia non sono allo stesso livello di efficienza (art. 1 l. 241/1990). Si verifica dunque una preoccupante disparità di trattamento, con violazione del principio di uguaglianza dei cittadini (art. 3 Cost.), contraria a istanze di giustizia. Tale disparità di trattamento non può essere tollerata in una società civile e deve fare parecchio riflettere. Deve fare riflettere soprattutto come, anche in un contesto di alta efficienza come quello lombardo, un gran numero di medici abbia dato forfeit, preferendo realtà estere, e come oltre 160.000 cittadini lombardi siano privi di un medico di base, oltre ai tempi dovuti alle liste di attesa. La sanità, traduzione in chiave più marcatamente amministrativistica del bene giuridico e primario diritto fondamentale della salute (art. 32 Cost.), deve essere efficiente ed efficace (art. 1 l. 241/1990), viceversa determinandosi una disfunzione del mercato. Al tema strutturale della gestione della sanità come servizio si aggiunge quello, di preliminare rilevanza costituzionale, della giustizia nella sanità, una giustizia che deve essere tangibile in concreto, che certamente è conseguenza di scelte nazionali in tema di politica economica, le quali tuttavia devono essere ragionevoli e rispettose dei diritti fondamentali della Costituzione, secondo logiche di gerarchia dei beni giuridici, siccome stabilite dalla giurisprudenza della Corte Costituzionale. La materia sanitaria, di competenza statale ma al tempo stesso concorrente tra Stato e Regioni, si presenta dunque come fondamentale nel funzionamento dello Stato-comunità, essa primario bene giuridico fondamentale per ciascuno di noi, nonché per l’intera collettività. La sanità si fa un tutt’uno con il principio di sussidiarietà orizzontale (art. 118 ultimo comma Cost.) e di solidarietà (art. 2 Cost.), dovendo l’azione collettiva a fini sociali e la solidarietà fungere da contrasto a forme di disparità di trattamento.